SCHADEFORMULIER

In geval van autoschade vult u het Schade Aangifte Formulier zo volledig mogelijk in, voorzien van een handtekening van alle betrokken partijen. Dit formulier dient u naar ons op te sturen. Download formulier.

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, verzoeken wij u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De velden gemerkt met een * dienen te worden ingevuld.

  • Uw gegevens

  • Gegevens schade

  • Sleep bestanden hierheen of
    Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, zip, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 2.
    • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

    ADRESGEGEVENS

    De Friese Poort 51, 1823 BP Alkmaar

    BEDRIJFSGEGEVENS

    Telefoon 072 220 8616
    E-mail: info@eisma-assurantien.nl
    K.v.K. 82662908
    AFM registratienummer 12048244
    Klachteninstituut Kifid nummer 300.018069
    BTW nummer NL003711386B34